学生姓名

出生年月

籍  贯

民族

政治面貌

应/往届

□应届     □往届

学生电话

文/理科

□文科     □理科

父亲电话

身份证号

母亲电话

班主任预估

高考成绩档次

□高分优先投档线            □本科

班主任签名

学校

检测

情况

项 目

视力

右:

左:

身高

      cm

色觉

体重

       kg

结 论

□合格     □不合格

校医签名

基本条件：普通高中应、往届毕业生，男性，年龄不小于17周岁，不超过20周岁（1999年8月31日-2002年8月31日），身高164-185cm，体重不低于标准体重的80%、不高于标准体重的130%，标准体重（kg）=身高（cm）-110。双眼裸视力按“C”字表检测在0.8以上（基本相当于“E”字表4.9以上），未做过视力矫治手术，无色盲、色弱、斜视等。

色觉

外眼

结论：                                 医师签名：

外科

结论：                                 医师签名：

耳鼻喉科

结论：                                 医师签名：