报考所在市县 |
| 报考卡号 |
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考生姓名 |
| 性 别 |
| 出生年月 |
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父亲姓名 |
| 母亲姓名 |
| 民族 |
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户籍所在地 | 市、县 乡、镇 村 | |||||||
户籍所在地
派出所意见 |
负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 | |||||||
市县卫生和 计生局 审核意见 |
负责人签名： （单位盖章） 年 月 日
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省卫生和 计生委 审核意见 |
审核人签名： （单位盖章） 年 月 日 | |||||||
说明：
1.考生户籍所在地派出所需在“户口所在地派出所意见”栏内注明考生的户口性质。
2.市县卫生和计生局做出审核意见的同时，要出据考生《家庭人口信息卡》证明。
3.本表一式三份，一份由承办单位留存，一份由考生交报名点，一份由市县招办上送省考试局。
4. 承办单位：各市县卫生和计生局。
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