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2018年普通高考残疾考生申报登记表

2017-11-29 09:26:26来源:gdzsxx.com关注度: 0
导读:2018年残疾考生高考报名申报登记表,请相关考生注意:

姓名


性别


年龄


民族


身份

证号


考生号


毕业

学校


家庭

联系

地址

____________________县(市、区)

                  

邮政编码:     

联系

 

电话

(区号)

既往病史(或残疾原因)


以上由考生本人如实填写。

     

一级 □;二级 □;三级 □;四级 □

上肢

下肢

脊柱畸形

侏儒

其他

左肢

右肢

双肢

左肢

右肢

双肢










行走是否需要辅助工具:否 □;  是 □(拐杖□ 轮椅□ 其他□)

听 力

残 疾

一级 □;二级 □;三级 □;四级 □

(是否佩戴助听器:是 □;否 □)

言语残疾

一级 □;二级 □;三级 □;四级 □

视力残疾

一级 □;二级 □;三级 □;四级 □

体检医院意见

 

 

 

 

 

(加盖公章)

当地招办意见

 

 

              (加盖公章)

当地残联意见

(该生是否领取残疾人证)

 

 

    (加盖公章)

填表说明:

1.本表由考生本人和体检医院填写,考生必须如实填写本人基本情 况及既往病史,医院负责填写考生体检情况。

2.本表由县(市、区)招生办和残联按要求备案和上报。

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