姓名 | 性别 | 报名所在区 | 原高中 所在省 | |||||||||
证件号码 | 申请年月 | 联系电话 | ||||||||||
科目 | 地理 | 信息 科技 | 思想 政治 | 历史 | 物理 | 物理 技能操作 | 化学 | 化学 技能操作 | 生命 科学 | 生命科学 技能操作 | ||
原始 成绩 | ||||||||||||
注:1.本申请仅对本市高中学业水平考试的合格性考试成绩认定,语文、数学、外语3门科目不予认定; 2.申请认定的科目名称必须与所列科目名称相同; 3.需要认定的科目成绩(等第)填写在相应位置上,不需要认定的科目,请打“/”; 4.随本表附身份证和原省级考试机构盖章的高中学业水平考试(会考)成绩证明原件和复印件各1份。 | ||||||||||||
我承诺上述成绩和信息真实有效。若提供虚假信息,将承担相应的法律责任。
学生签名:
家长签名:
年 月 日 |
区招办审核人签名:
区招办盖章:
年 月 日 |
注:本表经学生本人及家长签字后,相关信息不得再更改。