县(市、区):
相
片 | 考生姓名 | 民族 | 考生号 | ||||||||||||
身份证号码 | 性别 | ||||||||||||||
现户籍所在地 | 联系电话 | ||||||||||||||
原户籍 所在地 | 何时迁 来本址 | ||||||||||||||
申报照顾类别 | |||||||||||||||
父亲姓名 | 民族 | 身份证号码 | |||||||||||||
户籍所在地 | 联系电话 | ||||||||||||||
母亲姓名 | 民族 | 身份证号码 | |||||||||||||
户籍所在地 | 联系电话 | ||||||||||||||
诚 信 承 诺 | 我们已经知晓国家对高考弄虚作假行为的处理规定:对不符合有关规定,弄虚作假取得少数民族考生录取照顾资格的,一律取消当年高考报名、考试和录取资格,已被高校录取的,取消录取资格或学籍,并严肃处理有关人员。我们承诺对以上填报内容及提供审核资料的真实、有效性负责,如有虚假,自愿接受处理。
考生签字: 家长签字:
年 月 日 年 月 日 | ||||||||||||||
县级教育部门审核意见 |
经办人(签字): 审批人(签字):
单位公章: 年 月 日 | ||||||||||||||
备注 | |||||||||||||||
注:1.本表可上网下载,亦可复印使用。
2.“何时迁来本址”栏,填写为具体迁入时间年、月、日,没有迁移的填写为世居。
3.“申报照顾类别”栏,据实填写为“聚居区少数民族”或“散居少数民族”。
4.考生应随带户口本和身份证原件及复印件提交审核,并将经由经办人审核并签名后
的户口本和身份证复印件附在本表格后。